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        不良反應報告

        銷售與服務

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        給藥途徑
        用法用量
        (單次劑量、給藥頻次)
        *開始用藥日期 *結束用藥日期
        對藥物采取的措施
        是否存在以下情況
        (可多選)

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        藥品名稱 批準文號
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        * 不良反應名稱 *發生時間
        結束時間 持續時間
        *不良反應的結果:
        停藥或減量后,
        不良反應是否消失或減輕?
        再次使用懷疑藥品后
        是否再次出現同樣不良反應?
        上述不良事件對患者原疾病的影響
        嚴重性:
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        嚴重性:
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